Стимуляция овуляции

Стимуляция (индукция) овуляции представляет собой комплекс лечебных манипуляций, основной целью которых является наступление беременности. Стимуляция овуляции широко применяется в современной гинекологии при женском бесплодии, обусловленном множеством причин.
Под бесплодием принято понимать такое состояние, при котором у женщин до 35 лет не наступает беременность в течение 12 месяцев активной половой жизни и у пар, где женщина старше 35 лет или мужчина старше 40 лет в течение 6 месяцев.
Для стимуляции овуляции существуют следующие показания: ановуляторное бесплодие и бесплодие неясного генеза. Противопоказаниями являются:
  • нарушение проходимости маточных труб;
  • мужское бесплодие;
  • невозможность проведения полноценного УЗИ-мониторинга,
  • истощение фолликулярного резерва.
Индукция овуляции не проводится, если длительность лечения бесплодия превышает два года. Существует несколько схем проведения процедуры. Это так называемый повышающий протокол минимальных доз и понижающий протокол высоких доз.
Повышающий протокол минимальных доз основан на использовании минимальных доз препарата с постепенным, последующим увеличением дозы до получения желаемого эффекта. В большинстве случаев данная манипуляция начинается с использования нестероидного синтетического эстрогена – Кломифена. Механизм его действия заключается в блокаде рецепторов Эстрадиола. Далее, в результате отмены препарата, активизируется механизм обратной связи, что приводит к повышенному синтезу гонадотропных релизинг-гормонов и активному выбросу ЛГ и ФСГ. Конечным итогом является созревание фолликулов в яичнике. Кломифен является непрямым индуктором овуляции. При данном методе стимуляции овуляции происходит рост лишь одного фолликула, что практически исключает получение многоплодной беременности, а также осложнений – синдрома гиперстимуляции яичников.
Стимуляция овуляции Кломифеном обычно начинается с 5-ого по 9-ый день цикла, доза препарата 50 мг в сутки. Если же эффект не достигается, овуляция отсутствует, то проводится увеличение в каждом последующем цикле дозы Кломифена на 50 мг, до максимальных значений в 200 мг в сутки. Дальнейшее увеличение дозы неэффективно.
Обязательным условием является проведение адекватного УЗИ мониторинга состояния фолликулов и эндометрия. Серия УЗИ выполняется через день, иногда и чаще (при необходимости). После того, как фолликул достигает размеров 18 мм в диаметре, а толщина эндометрия при этом равна 8 и более мм, проводится введение триггеров овуляции – препаратов, которые имитируют выброс ЛГ. В качестве такого препарата выступает человеческий хорионический гонадотропин (Прегнил, Хорагон). Доза препарата 7500-10000МЕ. После введения ХГЧ овуляция наступает через 36-48 часов.
Кроме того, после того, как завершится прием Кломифена показано назначение натуральных эстрогенов для устранения неблагоприятных эффектов Кломифена (уменьшение количества цервикальной слизи, торможения роста эндометрия, нарушение процессов имплантации оплодотворенной яйцеклетки). Прием этих препаратов длится с 10 по 14 день.
Если имеется недостаточность второй (лютеиновой) фазы цикла, то с 16 по 25 день цикла применяются гестагены (Утрожестан, Дюфастон). При правильно проведенной стимуляции овуляции эффект можно ожидать примерно в 35% случаев.
Понижающий протокол высоких доз применяется у женщин с низким овариальным резервом и ожидаемой малой вероятностью эффективности малых доз ФСГ. Метод применяется в случаях, когда женщина старше 35 лет, значение ФСГ на 2-3 день цикла более 12МЕ/л, объеме яичников менее 8 куб. см, вторичной аменорее и олигоменорее, а также, если в анамнезе имели место операции на яичниках, радиотерапия или химиотерапия. Эффект на индукцию овуляции должен быть получен к 6 суткам. При такой схеме стимуляции имеется больший риск развития синдрома гиперстимуляции яичников. Если при проведении УЗИ-мониторинга будут определены три и более фолликула, диаметр которых достиг более 10 мм, то это является показанием для проведения профилактики этого синдрома.
В случаях, если беременность не наступила в течение 3 циклов использования Кломифена или при кломифен-резистентности, показано применение прямых индукторов овуляции – препаратов, которые восполняют дефицит ФСГ и повышают уровень половых гормонов в крови. Чаще всего используется Пурегон – рекомбинантный фолликулостимулирующий гормон (ФСГ).
Схема применения индивидуальна. Обычно начальная доза составляет 50-75 МЕ в течение 7 дней. При отсутствии адекватного яичникового ответа дозу постепенно увеличивают до тех пор, пока не будет достигнут рост фолликулов. Введение препарата проводится в течение 7-14 дней до достижения доминантного фолликула диаметра 18 мм. Затем выполняется введение триггеров овуляции. При визуализации более двух фолликулов, диаметр которых более 16 мм или четырех фолликулов, диаметром более 14 мм триггеры овуляции не вводятся. Рекомендуется ежедневный УЗИ-мониторинг. Эффект стимуляции овуляции гонадотропинами выше и составляет около 50-60%. Однако и выше процент синдрома гиперстимуляции яичников (около 5-8% случаев).